Тонкощі медреформи: Від чого залежить зарплата лікарів

З липня 2018 року лікарі первинної медичної допомоги після підписанню договору з Національною службою здоров’я мали відчути зміни, ініційовані медичною реформою — збільшення заробітної плати. Проте, чи реальною виявилась сума цього обіцяного покращення?

Тонкощі медреформи: Від чого залежить зарплата лікарів
Фото з відкритих джерел

Ірина Шостак

Журналістка

З липня 2018 року лікарі первинної медичної допомоги після підписанню договору з Національною службою здоров’я мали відчути зміни, ініційовані медичною реформою — збільшення заробітної плати. Проте, чи реальною виявилась сума цього обіцяного покращення?

Рік тому стартувала реформа системи охорони здоров'я, головний принцип якої — "гроші йдуть за пацієнтом". Тобто, більше фінансування отримують ті заклади, які обслуговують більшу кількість пацієнтів, враховуючи, що кількість пацієнтів залежить не лише від наявності високотехнічного обладнання, але й від надійності та професіоналізму лікаря — чим більше гарних професіоналів має медзаклад, тим більше фінансування він отримуватиме від Національної служби здоров’я України.

Під час першої та другої хвилі укладення договорів 623 заклади, що надають первинну медичну допомогу, стали партнерами НСЗУ. На нову модель фінансування перейшли 538 комунальних некомерційних установ, 47 приватних закладів та 38 лікарів ФОП.

Станом на лютий 2019 року НСЗУ повідомила, що уклала угоду про співпрацю з 1185 медичними закладами (серед них — 104 приватні клініки та 100 лікарів приватної практики).

Новини за темою

Відповідно до угоди, ці заклади вперше отримали від НСЗУ виплати на загальну суму — 489,2 млн грн. Лідерами за сумою виплат стали ЦПМСД №2 Мелітопольської міської ради, який отримав 5 мільйонів 70 тисяч гривень та Центр первинної медико-санітарної допомоги №1 м. Кропивницького — 4 мільйони 795 тисяч гривень.

Фінансування усіх медичних закладів-партнерів НСЗУ відбувається за договорами про медичне обслуговування населення. Тобто, оплати відбуваються в залежності від кількості пацієнтів, які подали декларації про вибір лікаря такому закладу, станом на 1 число поточного місяця. За результатами трьох хвиль подання заяв до реформи долучилися 97% комунальних медичних закладів первинної медичної допомоги країни.

Що стосується заробітної плати лікарів, то, відповідно до четвертого етапу медичної реформи-2018, лікарі первинної медичної допомоги отримують зарплату згідно з тарифами на кожного пацієнта. Держава встановила базовий тариф за пацієнта у розмірі 370 грн. Так як пацієнти різних вікових категорій звертаються до лікарів з різною періодичністю, для того, аби вирахувати, скільки отримає лікар за одного пацієнта для кожної категорії було прийнято різні коефіцієнти.

Категорія (роки)

Коефіцієнт

Виплата за пацієнта/рік

Від народження до 5 років

4

1480 грн/рік

Діти від 6 до 17 років

2,2

814 грн/рік

Люди віком від 18 до 39 років

1

370 грн/рік

Пацієнти віком від 40 до 64 років

1,2

444 грн/рік

Люди старші за 64 роки

2

740 грн/рік

Згідно з реформою, терапевти, сімейні лікарі та педіатри мають затверджену максимальну кількість пацієнтів, з якими можуть підписати декларації: для терапевтів максимальна кількість підписаних декларацій — 2000, для сімейних лікарів — 1800, для педіатрів — 900 (лікарям, які працюють в селах, дозволено набирати більшу кількість пацієнтів).

Логічно було б припустити, що якщо лікар терапевт підписав декларації з двома тисячами пацієнтів (з них 900 пацієнтів віком від 18 до 39 років, 900 пацієнтів — від 40 до 64 років і 200 пацієнтів віком від 65 років), то його зарплата на рік (без урахування податків) має складати 880,6 тис. грн — 73,383 тис. грн/міс. Проте, це не так. Ця сума йде на рахунок медичної установи, яка вже сама формує не лише розмір зарплати того чи іншого лікаря, але й витрати на зарплати іншому персоналу, а також — на обслуговування самої установи. Для того, аби впливати на формування суми своєї зарплатні, лікарі укладають з медичними закладами колективні договори. Наприклад, КНП "П’ятий Черкаський міський центр медико-санітарної допомоги" у січні отримав від НСЗУ 2,45 млн грн, у лютому – 2,48 млн, у березні – 2,55 млн. Згідно з договором між НСЗУ і КНП, послуги з первинної медичної допомоги у закладі надають 14 лікарів. Втім, це не означає, що їхня зарплата складає 180 тис. грн в місяць. Насправді вона у понад 10 разів менша.

Що стосується лікарів-ФОПів, то НСЗУ надсилає кошти їм на особисті рахунки, звідти лікарі оплачують оренду офісу, забезпечення обладнанням, тести та аналізи своїх пацієнтів, а також зарплати співробітникам. Наприклад, ФОП Феденко Наталія Романівна (м. Сколе, Львівська обл.) отримала від НСЗУ у січні 196 тис. грн, у лютому – 226 тис., у березні – 251 тис. Згідно з договором, послуги у ФОП надає три лікарі. Знову ж таки, ділити всю суму на три тут також некоректно. Є ФОПи, які отримують від НСЗУ в місяць значно менше – 6, 10, 15 тисяч гривень.

Новини за темою

Опитані нами столичні лікарі-ФОПи одноголосно зазначають, що у подальшій перспективі відкривати власний кабінет все ж вигідніше, аніж працювати при комунальному закладі — ви отримуєте доступ до коштів від НСЗУ і самостійно вирішуєте, як ними розпоряджатися. Зарплата таких лікарів на місяць може складати від 18 до 25 тис. (залежно від кількості пацієнтів та вартості їх аналізів чи тестів). Проте, від відкриття до стабільного заробітку кожен з них пройшов довгий період певних труднощів: для того, аби започаткувати свою справу, потрібно оформитись як фізична особа-підприємець, орендувати відповідне приміщення, отримати довідки про матеріально-технічний стан кабінету лікаря, про санітарно-епідеміологічне обстеження кабінету, свідоцтво про ФОП та, в кінцевому підсумку, ліцензію від  МОЗ. Коли весь потрібний пакет документів зібраний, варто переходити до наступного етапу — оснащення кабінету усім необхідним. Мінімальний стартовий капітал при цьому сягає 30-35 тис. грн: обладнання (20 тис. грн), ліки (до 3-5 тис. грн), меблі (до 3 тис. грн), оренда приміщення (5-7 тис. грн/місяць). Може знадобитися і більше. Коли матеріально-технічна база готова, лікар приступає до роботи сам або шукає персонал.

Іншою проблемою є також недовіра громадян до медичних кабінетів. Адже, для того аби про кабінет дізналися, підприємець має використати усі можливі ресурси реклами — від цього залежить подальший заробіток. Тобто, можна піти цим шляхом і створити бізнес власноруч, проте, за можливість  отримувати гідну зарплату потрібно віддати кілька років життя у боргах, нервах та режимі очікування покращень.

Лікарі первинної ланки, які працюють при державних закладах, високу заробітну плату побачили, але далеко не всі: хтось справді почав отримувати понад 15 тис. грн і більше — наприклад, Марія Мудрик, яка працює у Сокирянському центрі первинної медико-санітарної допомоги в Чернівецькій області. Після реформи лікарка заробляє по 18 тис. грн щомісяця (з урахуванням сплати податків). Проте, більшість лікарів так і залишились на рівні 5-7 тисяч. Тож головне питання, яке турбує медиків — від чого залежить така диференційованість зарплат лікарів первинної медицини в країні?

Директор КНП "П’ятий Черкаський міський центр медико-санітарної допомоги" Микола Тарасов зазначає: "Рівень зарплат лікарів залежить також від економічного аспекту комунального некомерційного підприємства: чим меншою є забезпеченість медзакладу у всьому необхідному, тим більше коштів потрібно буде виділити на його утримання, відповідно, цим і пояснюється різниця зарплат лікарів". Звідси й маємо реальні заробітки більшості лікарів первинки у діапазоні від 7-10 тисяч. Проте, такий стан речей може здатися лікарям несправедливим, адже якщо вони виконують умови, поставлені НСЗУ, та якісно обслуговують своїх пацієнтів, то чому не можуть претендувати на обіцяну зарплату й стають заручниками довгого очікування повного забезпечення свого закладу?

Керівник медичного закладу, який уклав договір із НСЗУ, має повне право приймати рішення щодо витрат на потреби медичного закладу самостійно. Тому механізм нарахування заробітних плат повністю залежить від домовленості лікарів з директором закладу, що фіксується у колективному договорі. Директор одного з Київських центрів первинної медико-санітарної допомоги зазначає, що більшість лікарів готові жертвувати стрімким збільшенням заробітної плати на благо забезпеченості закладів. Адже, у медицині, як і в точних науках, все вирішує взаємозалежність — кількість пацієнтів та зацікавлених у роботі кадрів напряму залежить від забезпеченості приватної клініки чи комунального підприємства: чим більше можливостей має заклад у забезпеченні потреб пацієнтів, тим більшою буде кількість підписаних декларацій, що означає збільшення зарплати і, внаслідок цього, хвилі зацікавленості у роботі при такому закладі більшої кількості кваліфікованих працівників.

Новини за темою

До речі, саме незабезпеченість кадровим потенціалом виливається у ще одну проблему реформи системи охорони здоров’я. До прикладу, лікарі первинної медичної допомоги КНП "П’ятий Черкаський міський центр медико-санітарної допомоги" вже уклали регламентовану НСЗУ кількість декларацій з пацієнтами, проте, за словами директора закладу Миколи Тарасова, це не є стовідсотковим результатом саме через нестачу кадрів, з якими ще більше пацієнтів змогли б укласти декларації. Проблема навіть не в тому, що з новими співробітниками прийшли б і гроші більшої кількості пацієнтів на рахунок закладу, а саме в надмірному навантаженні на інших лікарів, які мають обслуговувати і своїх, і незадекларованих пацієнтів.

Відсутність кваліфікованих кадрів давно стала проблемою бюджетної сфери, адже зараз все більше випускників ВНЗ їдуть за кордон, розраховуючи на кращі умови та оплату праці.

У 2019 році Міністерство охорони здоров’я збільшило ліміт на кількість підписаних декларацій, і тепер, якщо кількість пацієнтів за деклараціями у лікаря первинної медичної допомоги перевищує рекомендований ліміт до 10%, обслуговування цих пацієнтів буде оплачуватися за тарифом 370 грн/рік на людину (без застосування вікових коефіцієнтів). Якщо ж кількість декларацій перевищуватиме оптимальну більше, ніж на 10%, то вони будуть оплачені за тарифом 370 грн/рік на людину (без урахування вікових коефіцієнтів) із застосуванням понижувальних коефіцієнтів:

  • від 110% + 1 декларація до 120% - коефіцієнт 0,8;
  • від 120% + 1 декларація до 130% - коефіцієнт 0,6;
  • від 130% + 1 декларація до 140% - коефіцієнт 0,4;
  • від 140% + 1 декларація до 150% - коефіцієнт 0,2;
  • від 150% + 1 декларація і всі наступні - коефіцієнт 0.

Наприклад, якщо ліміт перевищено більше, ніж на 10%, до тарифу 370 грн/рік на людину застосовуватиметься коефіцієнт 0,8, якщо більше ніж на 20% — 0,6 і так далі. Якщо кількість декларацій перевищує ліміт більше, ніж на 50%, оплата Національної служби здоров’я за них припиняється. Звичайно, лікар не може відмовити пацієнтам у обслуговуванні, тому йому доводиться брати більшу кількість пацієнтів, відповідно більше навантаження. Адже кожен лікар первинної медицини має чітко розрахований робочий день, за який йому потрібно прийняти, до прикладу, близько 30-ти пацієнтів (15 хвилин, аби вислухати кожного та обрати варіант лікування). Зрозуміло, що у лікаря немає іншого вибору, як допомагати кожному пацієнтові, який звертається за допомогою, та проблема, як зазначає директор одного з Київських центрів первинної медико-санітарної допомоги, не у тому, що на таких пацієнтів будуть діяти понижувальні коефіцієнти, а саме у якості обслуговування — лікар повинен буде швидше приймати рішення й не зможе приділити достатню кількість уваги кожному.

Ще однією, не менш важливою проблемою, яка переплітається з попередньою, є незацікавленість деяких громадян у результатах реформи. Лікарі центрів первинної медико-санітарної допомоги зазначають, що є певна кількість населення, яка ще не підписала декларацій або не мала змоги підписати через різні обставини, але вони так само, як і задекларовані пацієнти, приходять на прийоми і мають бути обстеженими й почутими — а це знову понаднормова робота для лікарів. До прикладу, за даними НСЗУ у відсотковому співвідношенні населення до показників кількості підписаних декларацій відстають такі області як Донецька та Луганська (менше 50%), Одеська (58,35%), Миколаївська (62,75%), Закарпатська (64,50%), Кіровоградська (65,78%) та м. Київ (57,89%). Лідерами ж, де понад 74% підписаних декларацій є Вінницька, Сумська, Волинська, Хмельницька та Київська області.

Співвідношення населення до кількості підписаних декларацій Скриншот

Сімейний лікар П’ятого Черкаського міського центру медико-санітарної допомоги Анатолій Коваленко бачить тимчасове рішення озвучених проблем у введенні додаткової зміни для лікарів — чергові лікарі, до яких би мали змогу звернутись пацієнти без декларацій. Згідно з графіком, лікарі почергово обслуговували б пацієнтів (зберігаючи відповідну якість роботи) та отримували б певні надбавки до заробітної плати, до поки не вирішилась би проблема з кадрами.

Питання з пацієнтами, які не підписують декларацію, або відтягують цей момент, вирішити можна, посилаючись на закон, де визначено, що отримання медичних послуг та лікарських засобів, пов’язаних з вторинною (спеціалізованою), третинною (високоспеціалізованою), паліативною медичною допомогою та медичною реабілітацією, здійснюється лише за направленням лікаря, який надає первинну медичну допомогу. Тож НСЗУ радить кожному громадянинові, потенційному пацієнтові, закінчувати процес обрання своїх лікарів, документально це підтверджуючи. Через те, що це забезпечує отримання пацієнтами безоплатного пакету послуг, гарантованого державою і з 1 квітня електронний рецепт на ліки, які можна безоплатно або з доплатою отримати за програмою "Доступні ліки" (відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 27 лютого 2019 року), зможе виписати тільки лікар первинки, якого пацієнт обрав декларацією. Тому у пацієнтів не буде іншого вибору, як шукати можливості підписати декларацію з лікарем.

Для вирішення питання зі збільшенням кількості професійних співробітників медичної сфери в Україні МОЗ запропонувало зміни у медичній освіті.

Новини за темою

Так, введення порогу 150 балів ЗНО з профільних предметів для вступу на спеціальності "Стоматологія", "Медицина" та "Педіатрія" і 130 балів - на спеціальність "Фармація, промислова фармація", а також запровадження таких профільних предметів як біологія або хімія (другий конкурсний предмет), фізика або математика (третій конкурсний предмет) для спеціальностей "Охорони здоров’я" (крім української мови) дозволять відібрати найбільш вмотивованих абітурієнтів, які будуть докладати велику кількість зусиль до навчання. Чотирьохкомпонентний єдиний державний кваліфікаційний іспит (ЄДКІ), що складається з іспиту КРОК, екзамену з англійської мови за професійним спрямуванням і міжнародним іспитом з основ медицини та ОСП(К)І (об’єктивний структурований практичний клінічний іспит) для атестації студентів-медиків сприятиме випуску з ВНЗ кваліфікованих фахівців. А запровадження системи безперервного професійного розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я (лікар повинен для підвищення кваліфікації набрати певну кількість балів щороку) відповідно до постанови Кабміну №302 від 28 березня 2018 року дозволить лікарю підвищувати свою кваліфікацію не лише через навчання в академії післядипломної освіти, а й на конференціях, навчанні за кордоном, онлайн-курсах, тренінгах.

По вирішенню однієї проблеми, потрібно одразу переходити до іншої. За словами лікарів, реформа стосовно зацікавлення абітурієнтів вступати до медичних ВНЗ та покращення рівня їх підготовки буде безуспішною, якщо весь цей кадровий потенціал покине країну у пошуках кращих умов праці.

Ірина Шостак

відео по темі

Новини за темою

Новини за темою

Новини партнерів

Загрузка...

Віджет партнерів

d="M296.296,512H200.36V256h-64v-88.225l64-0.029l-0.104-51.976C200.256,43.794,219.773,0,304.556,0h70.588v88.242h-44.115 c-33.016,0-34.604,12.328-34.604,35.342l-0.131,44.162h79.346l-9.354,88.225L296.36,256L296.296,512z"/>