banner banner banner banner

Тромби, інсульт і руйнування серця: Як убиває коронавірус

Тромби, інсульт і руйнування серця: Як убиває коронавірус
З відкритих джерел

Wired Magazine

Інтернет-ЗМІ

Оригінал на сайті Wired

Коли пандемія дійшла до Лондона, Саймон Ешворт (Simon Ashworth) вважав, що знає, чого чекати далі. Фахівець з інтенсивної терапії Ешворт працює консультантом у лікарні Святої Марії в Паддінгтоні вже майже 20 років. Він стежив за повідомленнями Китаю та Італії і готувався лікувати важкий перебіг Covid-19, коли розвивається смертельне ускладнення: гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС). При цьому легені запалюються так, що життєво важливі органи повільно позбавляються кисню. Третина випадків ГРДС закінчується смертельним результатом.

Ешворт звик лікувати таких пацієнтів у себе у відділенні інтенсивної терапії. Як він пояснює, мікроскопічні повітряні мішечки легких наповнюються "сиром" - білими кров'яними клітинами, слизом і відмерлими тканинами - і стають жорсткими і волокнистими. Пацієнт немов "тоне" та задихається. Щоб підтримувати дихання, в дихальні шляхи вставляється трубка, через яку в легені механічно нагнітається повітря. Але вентиляція легенів у пацієнтів з ГРДС - справа ризикована. Якщо тиск буде надто слабким, легені не роздуються; якщо занадто сильним — вони можуть пошкодитися ще сильніше.

Новини за темою

Саме до цього готувався Ешворт, коли інтубіював своїх перших пацієнтів з Covid-19. На його подив, картина їхніх легень мало нагадувала типовий випадок ГРДС. Виявилося, що вони легко розтягуються. Їх можна надувати без високого тиску, необхідного при ГРДС. "Буває, що легені не розправляються", — говорить він. "Цим закінчується більшість тяжких випадків, коли пацієнтам стає дедалі гірше й гірше: легкі ущільнюються, ушкоджуються і запалюються. Але тут усе було не так".

Ще більш дивно, що типовий пацієнт з ГРДС непритомніє або задихається, а хворі на Covid-19 палаті у Ешворта поводяться майже нормально. Лікарі з усього світу повідомляють, що пацієнти поступають у лікарню з нормальним диханням і притомними, незважаючи на катастрофічно низький рівень кисню в еритроцитах. Це явище називається "тихою гіпоксією".

Covid-19 поставив лікарів у глухий кут. Пацієнти зазнають безлічі ускладнень. Одні мочаться кров'ю, скаржаться на печію і втрачають нюх і смак. У 56-річного чоловіка в Пекінській лікарні розвинулося запалення мозку - почалися тік і неприборкана гикавка. У 71-річної жінки, яка повернулася до США з Єгипту, з'явилися біль у спині, блювання і кривава діарея. Аж на четвертий день перебування в лікарні вона почала кашляти, і тільки згодом було встановлено, що в неї Covid-19. Один нейрохірург з нью-йоркської клініки "Маунт Сінай" (Mount Sinai, "гора Синай") лікував п'ятьох пацієнтів з раптовими інсультами. Усі були молодше за 50 років, і в усіх були або легкі симптоми Covid-19, або взагалі жодних симптомів.

Ешворт бачив тіла в гематомах і пацієнтів із серцевими нападами, інсультами та нирковою недостатністю. "Я думаю, що в науковому і політичному дискурсі не відображено, як мало ми знаємо про цю хворобу", - нарікає Ешворт. "Усі говорили: "Ну, це просто ГРДС, і до того ж ця штука є заразною". Якби не захворіли 4 млн осіб, це було б дуже цікаво. По-своєму це дуже захоплююче. Це дивна хвороба. Вона відкриває простір для досліджень, які змінять наше ставлення до таких речей, як грип. Вона витворяє таке, про що ми ніколи раніше зовсім не замислювалися".

У більшості хворих перебіг хвороби помірної форми - з невеликою температурою і сухим кашлем. Але в невеликої частки пацієнтів, близько 6% підтверджених випадків, Covid-19 набуває летального обороту. У Великій Британії третина хворих, котрі потрапили з цією хворобою до лікарень, зрештою помирає.

Для лікарів, які лікують найтяжчих пацієнтів, Covid-19 - загадка. Мало того що вірус пошкоджує легені найнесподіванішим чином, так ще він зачіпає серце, кишечник, кровоносні судини, нирки і мозок. "Ми повернулися до вірусу як до відправної точки і визнаємо, що він запускає низку різних процесів", — говорить Ешворт. Архетипом такого складного захворювання він називає ВІЛ. "Ось Covid-19 недалеко від нього пішов".

Коли спалах тільки почався, Алі Резаї Гаддад (Ali Rezaei Haddad) відпрацював у відділенні інтенсивної нейрохірургічної терапії в лікарні Святого Георгія в лондонському Тутінгу вісім місяців. Як і багато інших молодих лікарів, він погодився залишитися, і за один день його відділення інтенсивної терапії спорожніло в очікуванні напливу пацієнтів з Covid-19. Хоча вся лікарня Святого Георгія може прийняти до 500 пацієнтів, через карантин завжди залишалися вільні ліжка. Зараз Гаддад лікує пацієнтів з Covid-19 вже понад місяць. Він виявив, що легені не єдиний уражений орган. "Принаймні, в гострій фазі організм реагує не так, як при інших патологіях легень", — говорить він.

З відкритих джерел

Майже одразу ж його команда зіткнулася з нирковою недостатністю. Згідно з попереднім дослідженням з Уханя, це ускладнення проявляється у 20% пацієнтів. Більш ніж у половини пацієнтів, госпіталізованих з Covid-19, у сечі спостерігається кров або білок, що вказує на ушкодження нирок. Люди з гострю нирковою травмою вмирають від Covid-19 вп'ятеро частіше, ніж здорові. І хоча інтубація пацієнта загрожує пошкодженням нирок сама по собі, дія Covid-19 цим, судячи з усього, не обмежується.

Новини за темою

"Є версія, що вірус уражає нирки безпосередньо, але прямих доказів у нас немає", — говорить він. Хай там як, його команді довелося щось вирішувати на ходу. Перші кілька днів вони "сушили" пацієнтів. Грубо кажучи, це коли пацієнт мочиться більше, ніж п'є рідини. Зневоднені легкі зазвичай легше вентилювати, тому пацієнтам дають діуретики. Але при слабких нирках цей метод не є безпечним, і команда Гаддада від нього відмовилася.

Ниркова дисфункція спричинила подальші відкриття. Гаддаду довелося підключити пацієнтів до діалізних апаратів (лікар вводить голку в вену, і апарат виконує роботу нирок з очищення крові). Але машини забивалися одна за одною, і при фільтрації нирок через найменший згусток фільтр доводилося міняти. При цьому в пацієнтів спостерігався аномально високий рівень D-димера (цей фрагмент білка залишається в крові після розчинення згустку). Тут команда Гаддада насторожилася. Вони обстежували пацієнтів і виявили ще один симптом - легені і вени з домішкою тромбів. Сьогодні він уже вважається типовим.

Ця картина повторилася в усьому світі. Посипалися повідомлення про пурпурову висипку, опухлі ноги і забиті катетери. Дослідження в Нідерландах і Франції дають змогу припустити, що згустки з'являються у 20-30% пацієнтів з тяжкою формою Covid-19. Лікарі в Гамбурзі зробили розтин 12 пацієнтів з Covid-19 і виявили проблеми зі згортанням крові, у тому числі згустки в легенях і ногах. У всіх 12 випадках причину смерті було виявлено в легенях або серці.

Один із методів лікування – дати пацієнту побільше антикоагулянтів, препаратів, які розріджують кров. "Моя кар'єра без року тиждень, але нічого подібного я не бачив. Та й навряд чи багато хто бачили", — говорить він. Відповідно до огляду даних 2700 пацієнтів з журналу Американського коледжу кардіологів, цей метод може допомогти найтяжчим хворим.

Проте багато пацієнтів усе ж не виліковуються. Команда з Інституту неврології Університету Каліфорнії каже, що Covid-19 може утворювати згустки в мозку, що призводить до інсульту. При згустках в легенях від апаратів штучної вентиляції легенів (ШВЛ) менше користі: через ослаблений приплив крові в легені кисень з вентилятора не досягає кровотоку.

Зіткнувшись з цими дивними симптомами, лікарі почали шукати незвичайні форми лікування. Пацієнтів з Covid-19 укладають на живіт — це називається пронація і полегшує застійні явища в грудях. Це непросто виконати навіть технічно: найчастіше пацієнт непритомний і підключений до реанімаційного апарата. Тому перевертають його цілою командою. "Що цікаво щодо Covid-19, так це як цей метод полегшує стан пацієнтів - ніколи такого не бачив", — говорить Ешворт. "Але зміни в організмі відбуваються разючі".

Пошкодження однієї області тіла призводить до пошкодження іншої. Крім побічної шкоди серцю йому доводиться скорочуватися із саморуйнівною силою, щоб качати кров (дослідження говорять про згустки в коронарній артерії). В журналі Американської медичної асоціації з кардіології пошкодження серця було зафіксовано майже у 20% госпіталізованих пацієнтів. Інше дослідження в Ухані показало, що в 44% пацієнтів, які надійшли до ВІТ, спостерігалося нерегулярне серцебиття.

Можливо, саме в цьому причина, чому люди із серцевими захворюваннями частіше вмирають від Covid-19. Було встановлено, що в померлих від Covid-19 березні в Англії та Уельсі найчастіше спостерігалися серцеві захворювання. "Поки що багато чого не зрозуміло", — говорить професор інфекційних захворювань з Імперського коледжу Лондона Грем Кук (Graham Cooke). "Ми бачимо, що серед пацієнтів з ішемічною хворобою серця смертність від Covid-19 є вищою, можливо, частково через невеликі згустки в коронарних артеріях, вони й спричинюють смерть".

З відкритих джерел

Провівши ґрунтовний аналіз своїх пацієнтів, Кук здивувався, що хронічні захворювання легенів виявилися в дуже небагатьох - усупереч початковим попередженням, що в астматиків ризик тяжкої форми Covid-19 є вищим. Аналогічне дослідження в штаті Нью-Йорка виявило астму лише в 5% смертельних випадків від Covid-19. Можливо, ця група самоізолювалася старанніше за інших. "А може, тому що в них немає основної проблеми з артеріями", - розмірковує Кук.

Covid-19 руйнує органи пацієнтів, але іноді ще більший збиток завдає їхній власний організм. Так званий цитокіновий шторм — це надмірна реакція імунної системи. Свою назву вона отримала завдяки білку, який організм виділяє для координації імунної відповіді на інфекцію. Сліди цитокінів у крові можна виміряти постфактум. Коли патоген типу Covid-19 потрапляє в організм, цитокіни залучають імунні клітини до місця інфекції, щоб знищити зловмисника. Ця відповідь є дуже важливою: вона спричинює запалення, за допомогою якого організм виліковується.

Проте в деяких випадках ця відповідь виходить з-під контролю: цитокіни скупчуються в одному місці, і виникає надлишок імунних клітин. Тіло знищується разом з вірусом. Пацієнтам стає краще, пояснює Гаддад, але потім кров'яний тиск падає, і вони вмирають. Переважно це молоді люди, як правило, чоловіки, причому серед них диспропорційно багато темношкірих, азіатів та етнічних меншин. "Помирають вже 35-річні і 40-річні - до такого ми не звикли", — говорить він. "Поруч з купою засобів індивідуального захисту в нас заготовлена пачка свідоцтв про смерть". Зруйновані органи і згустки теоретично можна пояснити імунною відповіддю.

Новини за темою

Сам по собі цитокіновий шторм не новина. Той самий штам грипу H5N1 теж мав високий рівень смертності через неконтрольовану цитокінову відповідь. Однак шторм — одна з причин, чому в молодих людей перебіг інфекції легший: їхня імунна система менш розвинута і виробляє менше цитокінів. "Протягом кількох десятиліть цитокіновий шторм вважався невдалою відповіддю на тяжку інфекцію, проте його напрямні фактори слабо визначено", - пояснює президент Королівського австралазійського коледжу лікарів, пульмонолог Джон Вілсон (John Wilson). "Чому це відбувається при коронавірусній інфекції - запитання, на яке поки що немає відповіді. Чи можна поборотися із запальним ефектом за допомогою ліків, теж з'ясовується".

Теоретично ця реакція може пояснити множинні пошкодження органів. Але це ще не все, говорить Ешворт. "Підозрюю, що однією цитокіновою бурею справа не обмежується", — говорить він. "Упевнений, що в деяких була легенева тромбоемболія або бактеріальна інфекція. Підозрюю, кілька речей можуть відбуватися одночасно. Знову ж терпіти не можу повторюватися, але поки ми в цьому до пуття поки не розібралися".

Ще одна причина такої широкої утрати від Covid-19 - сам вірус, який спричинює захворювання, Sars-CoV-2. Ми знаємо, що він проникає в клітини людини, зв'язується з певним рецептором Ace-2 (який регулює кров'яний тиск) і починає розмножуватися. Ці рецептори поширені у верхніх дихальних шляхах, куди вірус потрапляє першим, але виявляються і в легенях, серці, нирках і кишечнику. Вірус може мігрувати від первісного місця прив'язки в рецептори цих органів. Дослідження в журналі "Ланцет" (The Lancet) виявило ознаки ураження в ендотеліальних клітинах, якими вистелені кровоносні судини і в яких теж є рецептори Ace-2. Цей процес може пояснити надмірне згортання крові й чому пацієнти з гіпертонією і діабетом у групі ризику.

Відмінності між рецепторами можуть пояснити і розкид реакцій організму на Covid-19. "Експресія Ace-2 у різних тканинах є мінливою та індивідуальною", — говорить Вілсон. "Ще вона залежить від конкретного стану того чи іншого органу".

Рецептори Ace-2 можуть допомогти вірусу досягти мозку. Сліди вірусу Sars-Cov-2 було виявлено навіть у спинномозковій рідини. У дослідженні 214 пацієнтів з коронавірусом неврологічні симптоми спостерігалися в 36,4% пацієнтів, і ще частіше в тяжких хворих. Деякі з більш химерних симптомів Covid-19 - інсульти, судоми, втрата смаку і запаху, переривчасте дихання або серцева аритмія і синдром Гієна - Барре, коли імунна система організму атакує нервову систему, - пояснюються тим, що вірус уражає мозок. В оглядовій статті китайського Університету Цзілінь дослідники припустили, що коли Sars-CoV-2 уражає нервові клітини, особливо нейрони довгастого мозку - цибулину головного мозку, відділ, що контролює серце і легені, - може розвинутися "гостра дихальна недостатність". Деякі з пацієнтів Гаддада не могли дихати самостійно, навіть відійшовши від необхідного для інтубації заспокійливого. Він переконаний, що вірус — як це раніше було з тяжким гострим респіраторним синдромом (ТГРС) — проникає в рецептори Ace-2 мозку, руйнуючи його дихальні центри.

Кук щодо цього обережніший. "Я не маю достатньої кількості даних, щоб це стверджувати", — говорить він. "Є думка - я думаю, що це малоймовірно - а все ж є припущення, що вірус заражає відділ мозку, який стежить за кількістю кисню, він виходить з ладу і перестає реагувати. Але я б не став надавати їй великого значення".

Тіла загиблих від Covid-19 можуть дати життєво важливі підказки, чому вірус так лютує. Майкл Осборн (Michael Osborne) під час пандемії робив розтини. Коли не знаєш причину смерті, розтин зазвичай не проводять, але Осборн і його команда з Імперського коледжу Лондона намагаються змоделювати летальний результат від Covid-19, щоб знайти своєчасне й оптимальне лікування. "Важливо виконати певну кількість узгоджених розтинів, щоб забрати тканини і відправити на детальне дослідження", — говорить він. Відкриттів належить ще чимало. Він досліджує дихальний сенсор стовбура головного мозку, щоб з'ясувати, чому пацієнти задихаються, і так звану "активацію комплементу" в імунній системі - захисний механізм, який контролює згортання.

Хоча він і визнає, що з клінічного погляду Covid-19 поводиться дивно, він вважає, що, завдавши збитків, перебіг хвороби є таким, як і в більшості тяжких респіраторних інфекцій. У легенях відбуваються сильні зміни. Це не дивно, пояснює він, тому що в організму обмежена кількість реакцій на смерть. "Немає такого, щоб ми заглядали в легені й бачили зміни, яких ніколи раніше не зустрічали і не описували", — говорить він. "Навпаки, ми бачимо той самий набір патологій, що і за безлічі інших захворювань".

Осборн вважає, що комплексний вплив Covid-19 найменше пов'язаний із самим вірусом і найбільше - з нашою генетикою.

"Припустимо, на рак товстої кишки ви би відреагували по-іншому, не так, як я, тому що наші організми відрізняються", — говорить він. Гігант споживчої генетики 23andMe планує розширити розпочате минулого місяця дослідження лікарняних даних, щоб виявити генетичні відмінності й розібратися у плутанині симптомів. Поки що ж розкид симптомів Covid-19 є незрозумілим, каже Осборн. "Можливо, справа в ідиосинкразіях пацієнтів, спадковості, інших супутніх захворюваннях і ступені їхньої тяжкості тощо", - міркує він.

На думку Осборна, Covid-19 принципово відрізнявся від інших респіраторних інфекцій одним — своєю серйозністю. Якщо менш тяжка інфекція - наприклад, звичайна пневмонія - легеня буває плямистою: на рентгенівських знімках у пацієнтів видно затемнення за типом матового скла, білі плями там, де має бути чорне. Це "сир" замість повітря. Однак Covid-19 зовсім руйнує легені, перетворюючи їх на щось, що за консистенцією, швидше, нагадує печінку.

Це зайвий раз підкреслює гірку правду: ліків від Covid-19 у нас, як і раніше, немає. Лікарі можуть підтримувати органи за допомогою апаратів ШВЛ і діалізу, але проти самого вірусу вони безсилі. "У нас ситуація, коли вірус може витворяти що завгодно, поки імунна система не вирішить, як з ним боротися", — говорить Ешворт. І почасти це відбувається завдяки знищенню клітин, заражених Covid-19, але ж вони теж частина організму.

Надії на лікування Covid-19 ділять на два табори - противірусні та протизапальні. Останні пригнічують запальну реакцію організму, перші ж займаються безпосередньо вірусом. Серед противірусних препаратів провідним варіантом вважається ремдесивір, розроблення фармацевтичного гіганта "Гілеад" (Gilead). Поки що випробування Національного інституту алергії та інфекційних захворювань і китайські дослідження дали неоднозначні результати. "Це не дивно, тому що до моменту, коли хвороба набуває тяжкого обороту, вірус уже не головна причина", — пояснює Кук. "До цього моменту вірусне навантаження, ймовірно, вже знизилося, а головним фактором хвороби стала гіперплазія. Тому закономірно, що противірусний препарат не працює, коли людина потрапила в реанімацію". Якби можна було доставити препарат раніше, ще можна було б сподіватися на позитивну відповідь, але ремдесивір потрібно вводити безпосередньо у вену, а це ускладнює його ранню доставку.

Інша група препаратів спрямована проти запалення: вони запобігають гіперзапальному стану і пом'якшують пошкодження. Згідно з нещодавнім дослідженням у британському медичному журналі "Ланцет", протизапальні препарати можуть допомогти придушити відповідь організму. Мабуть, найвідоміший з них — тоцилізумаб, каже Кук. Зазвичай його застосовують для лікування ревматоїдного артриту. Минулого місяця відбулися випробування, в яких брали участь майже всі підрозділи Британської національної системи охорони здоров'я. Ці препарати можуть запобігти розвитку цитокінового шторму. Усілякий робочий препарат знизить кількість тяжких пацієнтів у критичному стані. "А раптом ми зможемо лікувати людей цими препаратами десь на сьомий день хвороби, поки їхній стан не погіршився так, що вже потрібна буде інтенсивна терапія", — каже Кук.

Вілл Бедінгфілд

Переклад ІноЗМІ.

Редакція може не погоджуватися з думкою автора. Якщо ви хочете написати в рубрику "Думка", ознайомтеся з правилами публікацій і пишіть на [email protected].

 

відео по темі

Новини за темою

Новини за темою

Новини партнерів

Loading...

Віджет партнерів

d="M296.296,512H200.36V256h-64v-88.225l64-0.029l-0.104-51.976C200.256,43.794,219.773,0,304.556,0h70.588v88.242h-44.115 c-33.016,0-34.604,12.328-34.604,35.342l-0.131,44.162h79.346l-9.354,88.225L296.36,256L296.296,512z"/>