banner banner banner banner

Менінгіт в Україні: Життя дитини залежить від обізнаності батьків

Для менінгококцемії характерно швидкий розвиток клінічної симптоматики аж до загибелі пацієнта протягом перших діб від початку хвороби; при цьому в перші години захворювання може не спостерігатися жодного симптому, який допоміг би її запідозрити (єдиним проявом хвороби є підвищення температури тіла), і тільки з моменту появи специфічних шкірних змін діагноз стає більш відчутним. Саме тому лікувати хворобу необхідно негайно і правильно. Важливий навіть не щогодини, а кожна хвилина

Менінгіт в Україні: Життя дитини залежить від обізнаності батьків
Фото з відкритих джерел

Ольга Голубовська

головний позаштатний інфекціоніст МОЗ України

Для менінгококцемії характерно швидкий розвиток клінічної симптоматики аж до загибелі пацієнта протягом перших діб від початку хвороби; при цьому в перші години захворювання може не спостерігатися жодного симптому, який допоміг би її запідозрити (єдиним проявом хвороби є підвищення температури тіла), і тільки з моменту появи специфічних шкірних змін діагноз стає більш відчутним. Саме тому лікувати хворобу необхідно негайно і правильно. Важливий навіть не щогодини, а кожна хвилина

Оригінал на сторінці Ольги Голубовської в Facebook

Останнім часом наше суспільство сколихнули повідомлення про випадки менінгококової інфекції зі смертельним результатом у маленьких дітей. І це зрозуміло - швидко розвивається стан, іноді з блискавичною клінічною симптоматикою, що не залишає шансів на одужання, і це є не тільки трагічною подією для сімей загиблих, але часто і надовго, якщо не назавжди, врізається в пам'ять і всім лікарям, медперсоналу, що беруть участь в лікуванні таких хворих.

Новини за темою

Переглянувши багато публікацій у пресі і навіть на сайті МОЗ, я з подивом виявила, що слова "менінгококова інфекція", "менінгіт", "менінгококцемія" сприймаються як синоніми, хоча різниця між ними і "відстань" від діагнозу до результату така ж величезна, як між Україною та Бразилією, звідки я тільки що повернулася. Тому змушена знову повернутися до цієї теми.

Що важливо знати про збудника захворювання і як воно передається?

1. Збудник - Neisseria meningitidis - представник роду нейсерій, як і гонокок. Мають дуже характерну форму (бобовидні, парні) і розташовані переважно внутрішньоклітинно, грамнегативні, це їх відмінність від інших бактерій має важливе значення в діагностиці (можна виявити під час мікроскопії мазка із ротоглотки, тобто через півгодини можливо вже мати якийсь лабораторний орієнтир).

2. Є 13 серологічних груп - A, B, C, D, H, I, K, L, M, X, Y, Z, 29E, W135. Поширеність різних серогруп в світі різна, але переважна більшість усіх випадків обумовлені серогруппами А, В, С, Y і W135. У нашій країні, за деякими даними, до половини захворювання у дітей обумовлено серотипом Ст.

3. Основним фактором агресії збудника є сильний ендотоксин (у 10 разів сильніший, ніж, наприклад, кишкової палички), який може бути причиною некрозів судинної стінки (з чим викликані характерні шкірні прояви), підвищення температури тіла, ряду імунологічних зрушень, порушення згортаючої системи крові і т. д. Також менінгокок має ряд інших факторів агресії, наприклад такі, які знищують наші з вами захисні імуноглобуліни А і дозволяють збудника проникати всередину клітин.

4. Хворіє тільки людина, він же є основним джерелом інфекції, особливо з прихованими формами захворювання. Захворювання поширене повсюдно, але особливо в так званому африканському менінгітному поясі, розташованому на південь від Сахари, від Сенегалу на заході до Ефіопії на сході (26 країн, див. фото). Передається повітряно-крапельним шляхом, як грип, але, на щастя, збудник вкрай нестійкий у зовнішньому середовищі, тому інфікування і швидкість поширення захворювання частіше відбувається при більш тісних контактах, ніж при грипі, але в сім'ях, де був випадок менінгококової інфекції, ризик зараження інших членів сім'ї зростає в 800 разів. Хворіють і дорослі, і діти, але останні - частіше (до 70%) всіх випадків.

ВООЗ

5. Сезон - холодну пору року.

Що необхідно знати про клініку захворювання?

Перше і найголовніше - хвороба протікає з безліччю клінічних форм, і менінгіт є тільки однією з них. Крім того, як не здасться дивним, смертність від менінгококового менінгіту не настільки велика (до 5%), як при менінгококовому сепсисі, тобто менінгококцемії, до 40% і більше.

Які ж це клінічні форми?

Просто назофарингіт, тобто болю в горлі і закладеність носа; ці клінічні симптоми захворювання характерні для безлічі станів, викликаних як вірусами, так і бактеріями. Іноді характерним для менінгококового назофарингіту є наявність гнійної доріжки на задній стінці глотки, тому ми вчимо своїх студентів, що в період підйому захворюваності на це важливо пам'ятати. Звичайно ж, хворі з такими формами хвороби, а також просто носії збудника, є найбільш небезпечними в плані поширення захворювання, тому головне в період підйому захворюваності - їх виявлення і санація носіїв, чим повинні займатися епідеміологи.

Найнебезпечніша клінічна форма - менінгококцемія, чи сепсис, викликаний менінгококом, саме це стан, а не менінгіт, було причиною смерті дітей в Києві. Чому так відбувається?

Насамперед тому, що захворювання розвивається бурхливо, іноді - стрімко. Саме тому і лікувати його необхідно негайно і правильно. Важливо навіть не щогодини, а кожна хвилина.

Для менінгококцемії характерний швидкий розвиток клінічної симптоматики аж до загибелі пацієнта протягом перших діб від початку хвороби; при цьому в перші години захворювання може не спостерігатися жодного симптому, який допоміг би її запідозрити (єдиним проявом хвороби є підвищення температури тіла), і тільки з моменту появи специфічних шкірних змін діагноз стає більш відчутним. Висип при менінгококцемії, дійсно, дуже своєрідний, мабуть, жодне інше інфекційне захворювання не супроводжується такими змінами (звичайно, при типовому перебігу), а саме (студентське визначення): зірчастий, геморагічний з некрозом у центрі. Але іноді, при самому важкому перебігу, на шкірі утворюються суцільні геморагії, некроз пальців ніг, або, рідше, рук. Абсолютно смертельна стан - крововиливи в надниркові залози (синдром Уотерхауза-Фрідеріксена).

Facebook Ольги Голубовської

Незважаючи на таку агресивність, при менінгококцемії ми маємо цілий арсенал простих антибактеріальних препаратів (антибіотиків), до яких у менінгокока немає резистентності. Надання допомоги таким хворим здійснюється в два етапи: догоспітальному і госпітальному, при цьому догоспітальний етап, мабуть, має не менше, а іноді - і більше значення, ніж госпітальний. Тому фахівці вважають, що, для зниження смертності необхідно інформувати про особливості хвороби не тільки медичних працівників, але й самих пацієнтів або батьків дітей.

І з цією метою тут я хочу навести вельми повчальний клінічний випадок.

Пацієнтка 22-х років вранці, як завжди, пішла на роботу в абсолютно чудовому стані. Приїхала в громадському транспорті, відчувала себе добре. Через кілька годин відчула озноб, температура піднялася до 38,5, з'явилися сильні болі в м'язах. Повернувшись додому, випила жарознижувальне, проспала чотири години. Після пробудження помітила появу плям на руках, викликала швидку допомогу. І тут я знімаю капелюх перед лікарями "швидкої": мало того, що був правильно встановлений діагноз, але ще відразу ж почалося інтенсивне лікування: введені гормони (дексаметаон), антибіотик цефтріаксон (!) - вічний спір клініцистів можна/не можна бактерицидний антибіотик в даній ситуації, щоб не посилити розвиток шоку, а тиск у хворої було вже 80/40 мм рт.ст.

У стаціонарі - шок, геморагічний висип з'явився і поширювався по тулубу прямо на очах у чергового реаніматолога. Пацієнтка ще встигла розповісти коротко анамнез, почалася інтенсивна інфузійна терапія, продовжено введення антибіотика. Отримуємо загальний аналіз крові - лейкоцитів трохи більше 2 тисяч (!), це при сепсисі щось таке, зовсім мало, украй поганий прогностичний ознака. Протягом першого тижня перебування в стаціонарі відзначалася виражена болючість у всьому тілі, пальпація до будь-якої групи м'язів викликала болючість, і я з леденить душею тут же згадувала молоду людину 16 років, якого в такому стані до нас привезли ще десь в кінці 90-х прямо зі школи і який хапав нас за руки і, заглядаючи в очі, запитував: "Доктор, коли мені буде краще?"; через пару годин його не стало... Протягом найближчих декількох днів у хворого розвинулася ниркова недостатність, гострий респіраторний дистрес-синдром, природно, некроз мізинця лівої стопи, кількість лейкоцитів піднялося до понад 50 тисяч... Але наша пацієнтка - вижила, її чекає тривала реабілітація, але загрози для життя немає.

Facebook Ольги Голубовської

Чому ж у нашій хворий був шанс вижити? На мій погляд, вирішальне значення мали декілька факторів. По-перше, блискуча робота лікарів швидкої допомоги (респект докторові Польниковой Марині Семенівні, наша 9-а підстанція), які не побоялися вводити препарат, що підсилює розпад менінгокока в кровоносному руслі; на сьогоднішній день доведено, що саме бактеріальне навантаження в системному кровотоці значимо визначає прогноз при менінгококцемії: збільшення кількості менінгокока в крові кожні 10 разів призводить до збільшення ризику смерті в 2,0–7,5 рази, а середній час подвоєння покоління нейсерій становить 30-45 хв (!). І найбільш ефективною така тактика є саме при наявності геморагічного висипу. Тому в усьому світі на догоспітальному етапі вводяться антибіотики саме з вираженим бактерицидним ефектом (пеніцилін, цефалоспорини 3 покоління) під прикриттям гормонів і тільки при непереносимості цих препаратів застосовують хлорамфенікол (левоміцетин), який, до речі, на менінгокок також діє бактерицидно. По-друге, наявність у нас у стаціонарі необхідного набору лікарських засобів для надання невідкладної допомоги таким хворим. Так, таке ще буває, дорогі друзі, на швидку допомогу у нас і в багатьох інших стаціонарах є елементарні розчини, антибіотики, гормони; все зроблено нашими вітчизняними виробниками, і кілька днів ми нашу пацієнтку "тягнули" своїми ресурсами, але після цього, коли доводилося міняти, посилювати терапію, купувати парентеральне харчування, природно, підключалися родичі.

Що треба пам'ятати лікарям для своєчасної діагностики менінгококцемії?

- враховувати епідеміологічну обстановку в своєму місті і країні, наявність контактів хворого з будь-яким пацієнтом з явищами респіраторного синдрому;

- пам'ятати, що це клінічний діагноз і єдиний доступний нам діагностичний критерій - це класична зірчаста геморагічна з некрозом в центрі висип або навіть великі підшкірні крововиливи та некрози, але в цьому випадку діагноз зрозумілий усім. Однак перші елементи такої висипки, як правило, виникають в "невидимих" без ретельного огляду місцях - точкові елементи між фалангами пальців на нижніх, рідше - верхніх кінцівках, п'ятах, стопах, далі елементи стають більш великими і поширюються на бічні поверхні живота, грудей. Тому зараз всіх лихоманить хворих з будь-якою температурою вище 37,5 необхідно оглядати з ніг до голови, від верхівок до п'ят (це можуть робити і родичі або батьки дітей), з обов'язковим визначенням менінгеальних знаків; наявність висипу на обличчі є вкрай несприятливим прогностичним критерієм, найчастіше такі пацієнти гинуть (крововиливи в склери до цього не ставляться);

- характерні сильні болі в м'язах, не корелюють з температурою тіла, сильна слабкість і пітливість, тахікардія, випереджує температуру тіла, можуть бути холодні кінцівки, сильний, неприродний для хворого головний біль, гіпотонія. Наявність цих симптомів особливо важлива при діагностиці тих рідкісних станів, коли менінгококцемія перебігає взагалі без висипу;

- захворювання може супроводжуватися сильними болями в животі;

- у дебюті захворювання висип може бути кореподобний, папульозний, тому наявність таких елементів не повинна виключати діагноз менінгококцемії.

Про що потрібно пам'ятати пацієнтам?

- будь ласка, вчасно звертайтеся до лікаря, вони у нас досить професійні, описаний мною раніше випадок менінгококцемії цьому підтвердження;

- вчасно - це перший день хвороби, особливо якщо: температура тіла зростає на очах, найсильніші м'язові болі і поява будь-яких угрів в будь-яких місцях і будь-якої інтенсивності; або - при будь-якій температурі тіла, якщо: ви, ваша дитина, будь-який член сім'ї нещодавно переніс якусь респіраторне захворювання; є якийсь генетичний дефект або імунодефіцит; всі пацієнти, які приймають екулізумаб (Соліріс); дитина монотонно плаче, відмовляється від їжі і т. д.;

- також стежте за появою висипу у описаних вище місцях, якщо висип не зникає або не блякне при натисканні, це привід для негайного звернення за екстреною медичною допомогою (швидка допомога).

Яка профілактика захворювання?

Неспецифічна профілактика включає виявлення, ізоляцію хворих і носіїв, санацію останніх.

Специфічну профілактику проводять полісахаридними вакцинами - двухвалентними (серогрупи А і С), трьохвалентними (серогрупи А, С і W135), чотирьохвалентними (серогрупи А, С, Y, W135); в нашій країні доступна чотирьохвалентна Менактра (у приватному секторі), застосовують її з 9 місяців (в даний час недоступна).

Тривалий час створити полісахаридну вакцину проти серогрупи В не вдавалося через високу антигенну мімікрію до тканин людини цього серотипу, проте з 2013 року вона використовується в Європі; за деякими дослідженнями в нашому регіоні до половини випадків менінгококової інфекції викликано саме цим серотипом.

Для подорожуючих в африканський менінгітний пояс також можна рекомендувати вакцинацію, бо там домінує серотип А менінгокока.

На закінчення наведу недавній приклад, що свідчить про підступність менінгококцемії. У квітні цього року Ліберія сповістила ВООЗ про неочікувані випадки смерті невідомої етіології в деяких округах. За два тижні захворіла 31 людина, 13 загинуло. При цьому у більшості не було температури тіла або вона була незначна, лише у деяких хворих була висипка. В наслідок діагноз менінгококцемії, викликаної серотипом З менінгокока, був підтверджений в CDC (Атланта), лабораторіях інституту Пастера і багатьох інших. Всі випадки захворювання були пов'язані з церемонією похоронів великого релігійного лідера, прямо як при спалаху Еболи в 2015 році.

На закінчення хочу сказати, що для респіраторних захворювань характерна певна циклічність, для менінгококової інфекції - кожні 8-15 років. Думаю, в цей сезон випадків захворювання буде дещо більше, з літа до нас поступають хворі на менінгококову інфекцію. Тому будьте пильні, але - без паніки, "вибухової" епідемії, як при грипі, сподіваюся, не буде. Зараз важливе значення має профілактична діяльність і настороженість лікарів.

Повторюю, діти загинули саме від менінгококцемії (не менінгіту).

У зв'язку з усім цим у мене виникає кілька запитань до реформаторів нашого хворого охорони здоров'я:

1. Позначені десь в реформах патологічні стани, що вимагають надання невідкладної допомоги на безоплатній основі, як у даному випадку? Хоча б концептуально? І не запутуйте людей з цією екстреною медичною допомогою, надання якої, згідно з відповідним законом, закінчується у приймальному відділенні, фактично до моменту постановки діагнозу. А далі? Що далі робити пацієнтам?

2. Як будуть йти "гроші за пацієнтом" в даному конкретному випадку, коли мова йде про небезпечне захворювання для самої людини, з одного боку, і про заразному захворюванні, тобто небезпечному для суспільства, з іншого? Останнє визначає інфекційні хвороби як одну з складових частин національної безпеки країни, отже, і допомогу таким пацієнтам повинна надаватися переважно за рахунок держави, як, наприклад, в Латвії.

3. Як взагалі планується надання медичної допомоги інфекційним хворим? У нашій країні, як і в інших країнах пострадянського простору, є мережа інфекційних стаціонарів; ні в Америці, ні в більшості країн Європи такого немає, тому ми не можемо запозичити їх модель надання допомоги таким пацієнтам з кількох причин: у нас незмірно більше самих хворих з інфекційною патологією і очікується їх зростання зі збільшенням смертності, насамперед, внаслідок провальної вакцинації дітей та відсутності коштів специфічного лікування; ні один терапевтичний стаціонар у нас не здатний, на відміну від країн Європи та Америки, забезпечити ізоляцію хворих, як це можна зробити в наших інфекційних стаціонарах; нарешті, інфекційні хворі можуть представляти небезпеку для оточуючих, у зв'язку з чим є таке поняття, як госпіталізація за епідеміологічними показаннями для запобігання поширенню небезпечних хвороб і спостереження за контактними в разі необхідності.

Я дуже сподіваюся, що в реформі охорони здоров'я, яка, безсумнівно, дуже потрібна, будуть врегульовані положення, що стосуються питань надання медичної допомоги інфекційним хворим, щоб не довелося все виправляти в авральному режимі, тому як, можливо 1) виправляти буде нічого і 2) виправляти буде нікому.

Ольга Голубовська

Редакція може не погоджуватися з думкою автора. Якщо ви хочете написати в рубрику "Думка", ознайомтеся з правилами публікацій і пишіть на [email protected]112.ua.

Джерело: 112.ua

відео по темі

Новини за темою

Новини за темою

Новини партнерів

Loading...

Віджет партнерів

d="M296.296,512H200.36V256h-64v-88.225l64-0.029l-0.104-51.976C200.256,43.794,219.773,0,304.556,0h70.588v88.242h-44.115 c-33.016,0-34.604,12.328-34.604,35.342l-0.131,44.162h79.346l-9.354,88.225L296.36,256L296.296,512z"/>